初診日の考え方

最終更新日:2019年11月13日

手続きで最初に取り掛かるのが初診日の確認です。初診日について間違った認識や、年金事務所から言われるがままに初診日を決めてしまうと、受け取れる金額が少なくなったり、思わぬ不利益を被ることがあります。ここでは初診日の考え方について解説しています。


年金社労士 龍馬
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初診日を確定する前に、まず、初診日とは何かということをよーく理解しておこう。初診日の確定はそれからでも遅くないと思うよ。

初診日についてよく理解しておかないと、障害厚生年金を請求出来た筈なのに障害基礎年金の請求になってしまったり、遡り請求出来た筈なのに出来なかったなんてことも…。
初診日を制するものは障害年金を制すると言っても過言ではない」ボスの口癖よ。
ママ社労士 静
ママ社労士 静
見習い社労士 のの
見習い社労士 のの
初診日を制するものは…メモメモ…。

以下、初診日の考え方についてまとめています。

初診日の定義

初診日とは、障害の原因となった傷病につき、初めて医師または歯科医師の診療を受けた日のことをいいますが、初診日を確定する上で、まず、この定義をしっかり理解しておく必要があります。

医師とは

まず、医師の定義ですが、はじめて診療を受けた医師とは、「必ずしもその傷病に関する診療科や専門医でなくてもよい」とされています。

年金社労士 龍馬
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すなわち、内科外科婦人科耳鼻科などにかかっている場合でも認められるということなんだよ。
但、こじつけじゃダメよ。現在の症状と関連性があると認められることが大事なの。
ママ社労士 静
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診療とは

「診療」とは、医師による「診察行為」「治療行為」のほか、「療養に関する指示を受ける」ことも含まれるとされています。

年金社労士 龍馬
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療養に関する指示っていうのは、健康診断や検査で異常が発見されたり、もしくは、何の異常もなかったような場合で、その病院の先生から「精神科にかかるように」なんて指示を受けた場合も含むんだ。
ムムム。だから「関連性」なんですね。でも、ただの風邪とかいわゆる誤審もあると思うんですけど…。
見習い社労士 のの
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年金社労士 龍馬
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お、いい質問だね。そう。風邪と思っていたのに治らなくて精神科を受診したってケースもあるんだ。そういうケースでは精神科の初診時カルテに「内科を受診し風邪と診断されるも、一向に治らないため当院受診した」といった記載がないか確認した方がいい。
ほぅほぅ。なるほど、少しの日付の違いで請求できる年金の種類が変わってきたりすることもあるからそれは確認しなくてはいけないですね。
見習い社労士 のの
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年金社労士 龍馬
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受診状況等証明書や診断書を書いてもらった後に、それらにそんな記載があると、証明書を取り直さなきゃいけなくなることもあるんだ。
証明書を取り直すってことはお金も倍かかるってことなの。注意してね。
ママ社労士 静
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事例ごとの初診日の考え方

年金社労士 龍馬
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医師」と「診療」についてしっかり理解出来たら、初診日が一体いつになるのか、以下の事例を一つ一つ確認しながら確定していこう。

  1. 初めて診療を受けた日(治療行為または療養に関する指示があった日)
  2. 同一の傷病で転医があった場合は、一番初めに医師等の診療を受けた日
  3. 過去の傷病が治癒し同一傷病で再度発症している場合は、再度発症し医師等の診療を受けた日
  4. 健康診断により異常が発見され、療養に関する指示を受けた場合は健康診断日
  5. 傷病名が確定しておらず、対象傷病と異なる傷病名であっても、同一傷病と判断される場合は、他の傷病名の初診日が対象傷病の初診日
  6. 障害の原因となった傷病の前に相当因果関係があると認められる傷病があるときは、最初の傷病の初診日が対象傷病の初診日
  7. 先天性の知的障害は出生日
  8. 発達障害(アスペルガー症候群やADHDなど)は、関連ある症状があって初めて診療を受けた日
年金社労士 龍馬
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上から順に解説していくよ。

初めて診療を受けた日

あなたがこれまでに治療を受けた病院が一つしかなければその病院に初めてかかった日が初診日となりますが、精神科や心療内科を受診する前に内科や婦人科を受診し、検査してもらうも何らの異常もなく、そこでやっと医師から精神科等の受診を勧められるというケースは少なくありません。

初診日とは、障害の原因となった傷病につき、初めて医師または歯科医師の診療を受けた日とされており、必ずしも専門医でなければならない訳ではなく、専門医にかかるよう指示があった場合も含むとされていますので、たとえば、最初に不眠や不安感、全般的な体調不良を訴えて内科にかかったり、幻聴などを訴えて耳鼻科にかかった場合などは、それら診療科を初めて受診した日、あるいは検査の結果、何らの異常もなく、専門医にかかるよう勧められた日が初診日になります。

ここはさっきも少し言ってたやつですね。
見習い社労士 のの
見習い社労士 のの
年金社労士 龍馬
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そうそう。繰り返しになって悪いけど、それだけ重要なところなんだ。

それに医師が必ずしも障害年金に詳しいとは限らないから、しっかり理解しておく必要があるんだ。

同一の傷病で転医があった場合

ドクターショッピングや転院を繰り返しているような方の場合、この初診日が一体いつになるのかが問題となる場合があります。

精神科から精神科への転医

例えば、平成13年7月に不安(パニック)障害と診断され、A精神科受診、その後転院を繰り返しており、各病院それぞれ診断名が違っているようなケースです。このようなケースでも(うつ病、パニック障害、発達障害など)、各医療機関で診断された傷病名は同一傷病として扱われますので、このケースですと、不安障害とうつ病は一連の精神症状として扱われる事になり、不安障害と診断された医療機関を初めて受診した日が初診日となります。

初診日
年金社労士 龍馬
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病院によって診断名が違うことはよくあること。だからたとえ診断名が違っても関連ある傷病として扱われるんだね。

このケースでは、社会的治癒とか考えなければ平成13年7月になるよ。
うつ病とパニック障害は同一傷病として扱われるのか…。パニック障害の患者さんにうつ病を併発しやすい人がいるってのがエビデンスとして豊富ということなんですね。
見習い社労士 のの
見習い社労士 のの
年金社労士 龍馬
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お、難しい言葉知ってるね。その通り。

でも僕は「パニック障害に起因するうつ病」として扱われている事例の中にも場合によっては「単独のうつ病」として請求してもいいんじゃないかなと思うこともある。まぁでも、それだけの理論武装が必要になるだろうけどね。ニヤリ。
うつ病をパニック障害が重症化したものと捉えるか、あくまで併発しやすい別傷病として扱うかということですね。確かに発症のきっかけが違ったり、パニック症状が完全に消失していることもありますもんね。何でもかんでも同じに扱うなんて…。それより先生今ニヤリと笑った気が…。
見習い社労士 のの
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他診療科(内科等)から精神科への転医

精神疾患などについては前駆症状(たとえば、最初に不眠や不安感、全般的な体調不良を訴えて内科にかかったり、幻聴などを訴えて耳鼻科にかかった場合)で医療機関を受診することもあるでしょう。その場合、その症状が精神疾患の前駆症状と判断されれば、その日が初診日になります。そのため、必ずしも、専門の精神科に受診した日が初診日になるというわけではありません。

年金社労士 龍馬
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とは言っても、何でかんでも前駆症状として認められる訳じゃない。認めてもらうにはそれなりの症例いわばエビデンス(医学的根拠)が必要になる。

医師が関連性ありと認めてくれれば楽だけど、そうじゃない場合が大変なんだ。
フムフム。障害年金って制度や手続きの仕方だけじゃなくて医学的なことも知っておかなくちゃいけないってことなんですね。
見習い社労士 のの
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年金社労士 龍馬
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その通り。理解が早いね。
えへへ。褒められちゃいました(照
見習い社労士 のの
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前駆症状の受診日が初診日として認定された事例

統合失調症の初診日であると主張する平成3年8月19日は、びまん性脱毛症によって皮膚科の診療を受けた日であって、一般的にいえば、この傷病と診断された後、症状の進行によって統合失調症の確定診断に至るのが通常の事実推移の過程であるということはできないから、これをもって統合失調症の初診日であるということはできない。

しかしながら、請求人の上記びまん性脱毛は、不潔恐怖などの神経的な精神症状に由来する過度の洗髪の結果であることが窺われるところ、このような症状が統合失調症の前駆症状として現れることは往々みられるところであり、これに加えて、その当時から統合失調症と診断されるに至るまでの時期において請求人の生活態度に認められる精神的な隔たりの持続、そのような時期を経て最終的に統合失調症と診断されていることから回顧的に見れば、上記びまん性脱毛症は統合失調症の前駆症状としての精神症状を意味するものであったと推定する事が妥当である。

この受診から統合失調症の診断が下されるまでに約8年の歳月が経過しているが、一般に、統合失調症について前駆症状の発生から確定診断に至るまでこの程度の期間が経過することはまれとはいえないから、この点も前期推定を妨げるものではない。

以上の次第で、統合失調症の初診日は20歳到達前の平成3年8月にあるものと認められる。

(平成16年2月27日裁決『社会保険審査会裁決集(国民年金関係)』平成16年版)

過去の傷病が治癒し、同一傷病で再度発症

社会的治癒の基本的な考え方

治療の結果、ひとまず寛解に至ったものの、しばらくして再発してしまったような場合、最初の受診を初診日とすることで、請求者が不利益を受けるケースがあります。最初の受診日が国民年金(20歳到達前など)で、その後何十年も厚生年金に加入していたような場合です。

このような場合にまで最初の受診日を初診日としてしまうと、長期間にわたって厚生年金保険料を納めていたにも関わらず、障害厚生年金の請求ができないという事態に陥ってしまうこともあります。そこで、このように請求者が不利にならないために、前の傷病と後の傷病を分けて取り扱う考え方を社会的治癒といいます。

ムムム。なんか難しい言葉が出てきたぞ…。
見習い社労士 のの
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年金社労士 龍馬
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分かりやすくいうと、自覚症状もなくなって治療を行う必要がなくなり、相当の期間が経っていれば、再度発症した日を初診日として主張してもいいよという考え方なんだ。この相当の期間とは、一般的にはおおむね4〜5年程度とされているよ。
え、じゃ4〜5年程度の空白期間があれば、前の通院歴は考えなくていいんだ…。
見習い社労士 のの
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年金社労士 龍馬
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おっと、そこは少し間違いだね。いくら空白期間があると言っても、社会的治癒を認めるかどうかは審査側が判断することだから、申請する側が勝手に以前の受診歴をなかった事にして申請を行うのはNGだよ。
たまに年金機構から初診から現在までの全てのカルテを出しなさいなんて言われることもあるからその時に前の受診歴があったなんてことが分かったら大変。
ママ社労士 静
ママ社労士 静
年金社労士 龍馬
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だから、社会的治癒を主張するときは、受診状況等証明書が最低でも2枚、認定日請求をする場合だったら診断書も2枚必要になるんだ…。
働けない人にとって診断書代にお金がかかるのはつらいですね…。
見習い社労士 のの
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社会的治癒の例外

医師の診察を受け、薬治下にある場合は、一般社会における労働に従事している状態にあっても、原則的には社会的治癒とは認められません。さらに、自己判断による治療中断についても社会的治癒があったと認められることはありません。

じゃ、先生っ!
例えば、働いたり育児や家事をしながら30年近く精神科に通っていて、空白期間もなくて、服薬もしていたら社会的治癒はぜーったいに絶対に認められることはなくて、初診日はやっぱり30年前になるんですか?どうしてもどうしても認められないんですか?
見習い社労士 のの
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年金社労士 龍馬
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ほぼ毎日聞かれる質問だから、これから言うことはいつでも答えられるようにしっかりメモをとってほしい。

空白期間が全くなくて、ずっと服薬を続けているような場合でも社会的治癒が認められるケースはあるんだよ。
さすが龍馬先生!
先生のことだからそう言うと思ってました!先生があーそうですかで納得するわけないですもんね!
見習い社労士 のの
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年金社労士 龍馬
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以下の事例を見てください。
定期的に通院し、服薬もしていたけど社会的治癒が認められた事例です。

投薬中だが「社会的治癒」を認定した事例

請求人には、初回入院(昭和55年3月)から再入院(平成5年10月)までの10数年のうち約10年間の就労期間があり、特に再入院の直前の2年2か月の期間は継続して同一事業所に勤務していたことが認められること、再発防止に対する抗精神病薬の維持量投与の有効性が確認されていること、投薬量は請求人にとっての維持量であることから、社会的治癒期間があったものと認め、再発、入院した平成5年10月2日を初診日として認めることとする。

(平成8年10月31日裁決『社会保険審査会裁決集(厚生年金保険関係)平成8年版』)

年金社労士 龍馬
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一般的に、薬治下にある場合は「社会的治癒」とは認められないんだ。でも、この事例では、就労期間や、投薬量が再発防止のための維持量であることなどを理由として「社会的治癒」が認められているんです。
なるほど。服薬していても、このような状況と同様と判断されれば、社会的治癒が認められるかもしれないんですね。
見習い社労士 のの
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年金社労士 龍馬
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その通り。でも社会的治癒を争うときは絶対私に声をかけてから進めるんだよ。
一人前の社労士になるのはまだまだ遠いにゃん。
見習い社労士 のの
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①が上記の社会的治癒によって初診日を変更する方法です。②については、初診の証明が取れない場合に行われる場合もある(実際に年金機構もそのようにアドバイスすることもある)ようですが、③を含めてこうした請求を行ったとしても、審査過程で年金機構からの確認照会(医療機関へのカルテ開示要請)があった場合、「不正請求」なんて言われることもあるので注意が必要です。

相当因果関係が問題となるケース

相当因果関係とは、前の疾病や負傷と後の疾病の関係性をいいます。前の疾病や負傷がなかったならば、後の疾病は起こらないであろうという考え方です。前駆症状とは考え方が異なります。

障害の原因となった傷病の前に相当因果関係があると認められる傷病(起因する疾病)があるときは、最初の傷病(起因する疾病)ではじめて受診した日が初診日となります。

つまり、相当因果関係がある場合には、前後を通じて1つの疾病とみることになります。逆に、相当因果関係が認められない場合は、前の傷病と後の疾病はそれぞれ別の傷病として扱います。

年金社労士 龍馬
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本人からしてみれば、一連の症状で酷くなっていった結果だと思っていても、法律レベル、医学的レベルの話で言えば、後の疾病に至る因果関係が経験上相当なものである場合に限られるんだ。
だから医学的根拠に乏しくて、前例もあまりないようなケースだと因果関係は認められにくいの。エビデンスの問題なのよ。
ママ社労士 静
ママ社労士 静

ちなみに、精神の場合だと、事故または脳血管疾患によって精神障害が引き起こされたような場合は、相当因果関係ありとして取り扱われます。発達障害とうつ病、パニック障害とうつ病なんかも相当因果関係が認められます。

脳梗塞と高次脳機能障害

平成10年5月に1度目の脳梗塞、平成17年3月に2度目の脳梗塞、平成17年8月に3度目の脳梗塞を発症しました。残存した障害は高次脳機能障害です。精神病棟を退院する見込みもなく障害の状態が継続しているため、精神の障害で障害年金を請求したところ、初診日は平成10年5月、事後重症2級として認められました。その後、改めて、初診日を3度目の脳梗塞を発症した平成17年8月として障害認定日請求を行います。

平成17年8月を初診日とする根拠になったのは、カルテや他院への紹介状の記載内容、行動の障害が出現した日が3度目の脳梗塞の入院中であったこと、2度目の脳梗塞の入院時の診療録には行動の障害の記載が一切なかったこと等です。1度目〜3度目の脳梗塞の全診療録含め根拠書類を全て提出したところ、初診日が平成17年8月として認められました。

すなわち、1度目と2度目の脳梗塞と高次脳機能障害との間に相当因果関係はなしとされ、3度目の脳梗塞と高次脳機能障害に相当因果関係があると認められたということです。

線維筋痛症と強皮症の相当因果関係

平成20年頃より全身(四肢、体幹、顔面など)に疼痛が出現し、労務不能な程に痛みが強くなり、内科を受診。強皮症の疑いとして治療を開始しました。

その翌月には同院精神科を受診し、適応障害と診断。休職の指示を受けます。内科と精神科が連携して治療を進めたものの、改善が見られず転医。そこではうつ病と線維筋痛症と診断され、さらに数か月後に同院リウマチ科で強皮症であることも確定しました。

線維筋痛症と強皮症の初診日は内科受診時、うつ病は精神科受診時として障害給付を請求。線維筋痛症とうつ病については障害認定日請求し、強皮症は事後重症請求のみに追加しました。

結果、主張した初診日が認められ、障害認定日、請求日ともに2級と決定された。

線維筋痛症など疼痛が強い傷病の場合、精神疾患を併発していることが多く、これを単体の「うつ病」として見るのか「線維筋痛症に起因する抑鬱状態」と見るのか、保険者でも評価が定まっていないように見受けられます。

年金社労士 龍馬
年金社労士 龍馬
その病気の専門医や権威が因果関係ありとして診断書を作成しても、医学的根拠(エビデンス)に乏しかったりすると下のツイートのように認められないこともあるんだ。
ママ社労士 静
ママ社労士 静
でもそれは審査側が審査に慎重になっている結果なのよ。だから、どういう判断をされても反論できるくらい知識を持っておかないといけないのよ。
専門医が書いた本や論文には目を通しておかないといけないですね…。やることいっぱいだ…ムゥ…。
見習い社労士 のの
見習い社労士 のの

医学的なエビデンス(根拠)が問題▼

発達障害、知的障害における初診日

アスペルガー障害を含む広汎性発達障害については、医学的には先天性であるとされていますが、実際に関連ある症状があって初めて診療を受けた日を初診とします。また、先天性疾患(幼少時に発症したものを含む)は、基本的に発症時点以後に受診した日が初診日となります。

まとめ

障害年金の請求で最初に取り掛かることが「初診日の確認」です。はじめに確定したはずの初診日が、手続きが進んだ段階で変わってしまうと障害認定日にも影響を与えますし、診断書修正などの手間も生じてきます。

初診日でつまずいて請求が難しいようなケースでも、時に、審査請求、再審査請求と進み、最終的に受給権を得られるケースはあります。

障害等級ばかりに注目してしまいがちな障害年金ですが、初診日次第で受給権が得られるかどうかや、請求できる障害年金の種類、支給額などが変わることもありますので、請求を進めていく際は、初診日についてよく理解・検討した上で進めるようにしてください。

年金社労士 龍馬
年金社労士 龍馬
よし、じゃー今日はここまで。初診日の考え方は本当に重要だからしっかり復習して応用できるようにしておくんだよ。
「初診日を制するものは障害年金を制する」ですね!よーし、今日は帰ってしっかり復習するぞ!
見習い社労士 のの
見習い社労士 のの
ママ社労士 静
ママ社労士 静
頑張り過ぎもよくないわよ。ちゃんとご飯食べて睡眠もしっかりとるのよ。あ、そうそう。事務所の近くにお洒落なイタリアンが出来たらしいの。そこで夕食してから帰りましょ。
わーい行きますっ!
じゃ、龍馬先生お疲れ様でした。
見習い社労士 のの
見習い社労士 のの
年金社労士 龍馬
年金社労士 龍馬
え…、僕も行くよ…。
ちょ、おい、待てってば、待ってくれ〜…。
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